Persatuan Pembekal-Pembekal Alatan Perubatan & Makmal Bumiputra Malaysia
(PERUTAMA)
 Address : No. 4, Jalan BP 4/7, Bandar Bukit Puchong, 47120 Puchong, Selangor Darul Ehsan, Malaysia.
Tel : 603-8060 0316    Fax : 603-8060 0318    Email : info@perutama.org.my
Company Registration no. : 263
 ____________________________________________________

 BORANG DATA AHLI 

KETERANGAN AHLI

(1) Nama Penuh

 

No. Kad Pengenalan

(2) Lama

 

(3) Baru

 

(4) Tarikh Lahir

 

(5) Taraf Perkahwinan

*Bujang / Berkahwin

(6) Alamat Tetap

 

 

 

 

No. Telefon

(7) Rumah

 

(8) H/P

 
             

KETERANGAN KOPORAT

(9) Nama Syarikat

 

(10) Jawatan

 

(11) Alamat Syarikat

 

 

 

 

(12)Taraf Syarikat

*Bumiputera / Bukan Bumiputera

(13) Jenis Aktiviti/Bidang

 

(14) No. Telefon

 

(15) No. Faks

 

(16) Alamat E-mel

 

* Sila potong mana yang tidak berkenaan dan isikan kesemua 16 data yang diperlukan di atas.
Sila faks ke PERUTAMA: No. faks (03) 8060-0318